6시간 입원? 자궁근종 하이푸 시술 : 실손보험 보상 여부 대법원 판례 충격!!

※ 하이푸 시술, 입원 인정 안 돼...대법, 보험사에 손 

'외견상 6시간' 아닌 '실질적 6시간' 여부가 핵심

1. 하이푸 시술이란?

하이푸(HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound) 시술은 고강도 초음파를 이용하여 체외에서 병변 조직을 제거하는 비침습적 치료 방법입니다. 수술 없이 초음파를 집중적으로 조사하여 병변을 괴사시키는 방식으로, 회복 기간이 짧고 흉터가 남지 않는다는 장점이 있습니다.

주로 자궁근종, 자궁선근증 등 여성의 부인과 질환 치료에 사용되며, 기존의 개복수술이나 자궁 절제술에 비해 부담이 적어 많은 여성들이 선호하고 있습니다.

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2. 하이푸 시술을 선택하는 이유

하이푸 시술은 전통적인 수술법보다 여러 가지 장점이 있어 많은 여성들이 선택합니다. 대표적인 이유는 다음과 같습니다.

1) 비침습적 치료법

하이푸 시술은 피부를 절개하지 않고 초음파를 이용하여 병변을 태워 없애기 때문에 수술로 인한 출혈이나 감염 위험이 적습니다.

2) 빠른 회복

수술 후 입원과 회복 기간이 길지 않아 일상생활로의 복귀가 빠릅니다. 일반적으로 시술 당일 또는 하루 이내에 퇴원이 가능하며, 직장 생활을 하는 여성들에게 큰 장점이 됩니다.

3) 자궁 보존 가능

기존의 자궁근종 수술은 자궁을 절제해야 하는 경우가 많았으나, 하이푸 시술은 자궁을 보존하면서 치료할 수 있어 가임력을 유지하고 싶은 여성들에게 적합합니다.

4) 흉터가 남지 않음

하이푸 시술은 체외에서 시행되므로 흉터가 남지 않아 미용적인 측면에서도 유리합니다.

5) 마취 부담 감소

전신마취를 필요로 하지 않거나 최소한의 마취로 진행될 수 있어, 마취에 대한 부담이 있는 환자들도 시술을 받을 수 있습니다.

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3. 하이푸 시술이 필요한 경우

하이푸 시술은 다음과 같은 부인과 질환이 있는 경우 고려됩니다.

1) 자궁근종 (Uterine Fibroids)

자궁 근육층에서 발생하는 양성 종양으로, 크기가 커지면 월경 과다, 생리통, 골반 통증 등을 유발할 수 있습니다. 하이푸 시술은 자궁근종을 제거하면서 자궁을 보존하는 장점이 있습니다.

2) 자궁선근증 (Adenomyosis)

자궁 내막 조직이 자궁 근육층으로 침투하여 비정상적인 월경과 심한 통증을 유발하는 질환입니다. 하이푸 시술을 통해 병변을 제거함으로써 증상을 완화할 수 있습니다.

3) 기타 부인과 질환

• 자궁 내막증 (Endometriosis)
• 난소 종양 (일부 양성 종양에 한함)
• 자궁경부 이형성증

다만, 하이푸 시술이 모든 환자에게 적합한 것은 아니며, 종양의 크기, 위치, 종류에 따라 의료진과의 상담이 필요합니다.

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4. 하이푸 시술 비용

하이푸 시술의 비용은 병원마다 차이가 있으며, 보통 다음과 같은 가격대에서 형성됩니다.

• 평균 시술 비용: 300~800만 원
• 병원의 위치와 장비에 따른 차이: 대학병원, 전문 클리닉 등에서 차이가 있음
• 환자의 상태 및 치료 부위에 따른 비용 차이: 병변의 크기, 개수 등에 따라 비용이 달라질 수 있음

일반적인 개복 수술이나 복강경 수술에 비해 비용이 다소 높을 수 있으나, 입원 비용과 회복 기간이 짧아 경제적 부담이 덜할 수 있습니다.

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5. 실손보험 청구 및 보상 가능 여부

하이푸 시술이 실손의료보험에서 보장될 수 있는지 여부는 보험사와 개별 약관에 따라 다를 수 있습니다. 일반적으로 다음과 같은 사항을 고려해야 합니다.

1) 실손보험 적용 가능 여부

• 질병 코드 등록 여부: 자궁근종, 자궁선근증 등의 치료 목적이라면 실손보험 청구가 가능할 확률이 높습니다.
• 치료 목적 확인: 미용 목적이 아닌 치료 목적으로 시행된 경우에만 보장 가능 (요실금 보상 안됨)
• 입원 여부: 일부 보험사는 입원을 기준으로 보장 여부를 판단하므로, 입원 치료 여부가 중요할 수 있음

2) 보험사별 보상 기준

보험사에 따라 하이푸 시술을 ‘비급여 치료’로 분류하여 보장을 제한하는 경우도 있습니다. 따라서 사전에 보험사에 문의하여 보장 범위를 확인하는 것이 좋습니다.

3) 실비 보험 청구 방법

1. 진단서 및 의사 소견서 준비
2. 치료비 영수증 및 진료 기록 제출
3. 보험사에 청구 및 심사 진행

◈ 가장 핵심적으로 중요한 부분은 입원의료비로 보상을 하느냐?  통원의료비로 보상을 하느냐 입니다.

하이푸 시술 자체는 치료목적이라면 당연히 실손보험에서 보상을 해주는 질병입니다.

다만 통원의료비로 보상을 하게되면 비용이 천만원대가 나오더라도 1일 통원한도 25만원까지만 보상이 되며

입원의료비로 보상을 하게되면 5천만원한도 내에서 80~90%를 보상받을 수 있습니다. 

따라서 병원에서 6시간 이상 입원진료 후 청구를 하였지만 최근 대법원에서 지급 거절 판례가 나온거죠. 

- 결론적으로 고가의 시술비가 발생하는 치료의 경우 시술의 적정성 여부와 입원의 필요성 여부에 따라 보상됨을 다시한번 생각하시고 시술에 들어가야 합니다. 

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최근 대법원이 하이푸(HIFU, 고강도초음파집속술) 시술을 받은 환자가 보험사에 입원의료비 지급을 청구한 사건에서 원고의 상고를 기각하며 보험사의 손을 들어줬다.

18일 보험업계에 따르면 대법원(2024다296893)은 지난 1월 보험금 지급 소송에서 원고 A씨의 상고를 기각했다. 해당 사건이 소액사건심판법에서 정한 상고허용사유에 해당하지 않으므로 심리불속행 기각한 것. 이에 하이푸 시술을 위한 단기 입원이 보험약관상 ‘입원치료’에 해당하지 않는다는 원심 판결이 확정됐다.

앞서 A씨는 2010년 5월 B보험사의 실손의료보험에 가입했다. 입원의료비 최대 5000만원, 통원의료비 회당 최대 25만원을 보장하는 상품이다.
A씨는 2021년 12월 자궁근종 치료 목적으로 하이푸 시술을 받고 B사에 입원의료비 등 약 1312만원의 보험금을 청구했다. B사는 해당 시술이 A씨의 질환에 필요하거나 적절한 시술이 아니고, 보험약관상 입원치료에도 해당하지 않는다며 통원치료비 지급 책임만 인정했다.

 

▶ 1심(부산지방법원 2022가소547269) 재판부는 하이푸 시술의 필요성과 적절성은 인정했지만 A씨가 받은 하이푸 시술이 보험약관상 입원치료에 해당하지 않는다고 판시했다.

보건복지부 고시에 따르면 입원은 6시간 이상 병원에 체류하며 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 경우를 뜻한다. 앞서 A씨는 입퇴원확인서상 오전 11시30분에 입원, 오후 6시에 퇴원했다. 즉 외견상 6시간 30분 동안 입원실에 체류했다.

하지만 재판부는 하이푸기록지와 마취기록지 등을 고려하면 의료진의 관찰 및 관리가 필요했던 실제 시간은 4시간 미만이라고 봤다. 이에 보험약관상 입원치료를 받았다고 보기 어려우므로 B사가 통원치료비 34만1200원의 지급 책임만 있다고 판결했다.
A씨는 항소했으나 2심(부산지방법원 2023나62397)에서도 같은 판결이 내려졌다.

 

▶ 2심 법원은 1심과 동일한 이유로 A씨의 항소를 기각했다.

▶ 대법원 역시 이번 사건이 소액사건에 해당하며 특별한 상고 사유가 없다고 판단했다. 이에 하급심 판결을 유지하며 최종적으로 A씨의 패소가 확정됐다.

이번 판결이 하이푸 시술에 대한 보험금 지급에 영향을 미칠 것이란 관측이다. 특히 보험약관에서 규정하는 입원치료의 범위와 적정성을 두고 향후 유사 소송에서 중요 판례로 작용할 전망이다.

한 보상 전문가는 "일부 예외를 제외하면 하이푸 시술은 입원이 필요치 않다는 게 의학업계의 공통된 의견"이라며 "'당일 퇴원', '30분 시술' 등을 강조하는 상당수 병원이 정작 환자에게는 입원의료비를 받을 수 있다고 안내하는 건 모순"이라고 짚었다.

다만 판례를 앞세운 보험사의 일괄적인 입원의료비 지급 거절은 경계해야 한다는 지적도 나온다.

다른 보상 전문가는 "해당 판례는 실질적인 입원 시간이 6시간을 넘는지에 초점을 맞추고 있다"면서도 "판례 취지를 넘어 보험사가 자의적인 보상지침으로 모든 환자의 입원 필요성을 일괄적으로 부정하는 건 소비자 피해를 야기할 수 있다"고 우려했다.

한편, 해당 사건 재판부는 시술 당시 A씨가 이미 폐경 이후였고 자궁근종도 3.92cm로 크지 않았으나 아랫배 통증을 호소한 점, 또 A씨가 하이푸 시술에 특별한 주의를 요하거나 금기증에 해당하지 않는다는 점도 고려했다.

앞서 대한산부인과학회는 진료지침을 통해 하이푸 시술이 18세 이상 환자로서 출혈·빈혈·통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근증을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 한다고 안내했다. 이 지침은 법원 소송은 물론 금감원 분쟁 조정 과정에서도 주요 기준이 되고 있다.

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6. 결론

하이푸 시술은 자궁근종, 자궁선근증 등의 치료에 효과적이며, 수술 부담이 적어 많은 여성들이 선택하고 있습니다. 비용은 300~800만 원 선에서 형성되며, 실손보험 청구가 가능한 경우도 있지만 보험사마다 기준이 다르므로 사전 확인이 필요합니다.

하이푸 시술을 고려 중이라면 병원 상담을 통해 본인의 상태에 적합한 치료 방법인지 검토하고, 보험 청구 가능 여부도 미리 확인해보는 것이 좋겠습니다.

 

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