30개 보험사의 의료자문은 강력한 부지급 무기. 확실한 대응방법은?

보험금 청구 시 의료자문 요구, 어떻게 대응할까?

1. 서론: 보험금 청구와 의료자문의 문제

보험은 예기치 못한 사고나 질병에 대비하기 위해 가입하는 것이지만, 막상 보험금을 청구하는 과정에서 어려움을 겪는 경우가 많다. 특히 보험사에서 일방적으로 의료자문을 요구하면서 보험금 지급을 지연하거나 축소하려는 사례가 빈번하다. 보험사들은 계약자의 진단서나 치료 기록만으로 판단하지 않고, 별도의 의료자문 절차를 거쳐야 한다는 이유를 들며 보험금 지급을 보류하는 경우가 많다. 하지만 계약자로서는 이러한 요구가 부당하게 느껴질 수 있으며, 어떻게 대응해야 할지 막막할 때가 많다. 그렇다면 의료자문 요구에 어떻게 대응해야 하며, 현실적으로 분쟁을 해결할 수 있는 방법은 무엇일까?

⇒ 약관의 의료자문은 보험사의 강력한 부지급 무기가 될수 있습니다
신중하게 대응하여야 불이익을 최소화 할수 있습니다

 

1. 약관의 규정

1) 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

2) 미동의시 보험회사는 동의를 할때까지 보험금 지급보류(즉 보험금 지급거절) 합니다.

 

2. 의료자문의 문제점

1) 병원을 대부분 보험사가 지정하게 되어 보험사에 편향적인 결과가 나올 가능성이 높다

2) 자문의가 환자를 직접 대면하지 않고 서류로만 검토하므로 오류가 있을 수 있다

3) 어떤 의사가 검토했는지 보험계약자는 알 수 없습니다.(자문병원이나 자문의 공개 요구하면 자문병원만 알려줌)

 

2. 본론: 의료자문 요구에 대한 계약자의 대응법

(1) 보험사에 의료자문의 필요성을 명확히 요구 보험사가 의료자문을 요청할 경우, 먼저 그 필요성에 대해 따져볼 필요가 있다. 보험사에 의료자문이 필요한 이유를 구체적으로 설명해달라고 요청하고, 기존 제출한 진단서와 치료 기록으로 충분한 판단이 가능한지 확인해야 한다. 만약 충분한 자료가 있음에도 불구하고 추가 의료자문을 요구한다면, 그 요청이 정당한지 검토해볼 필요가 있다.

 

(2) 의료자문의 절차 및 담당 의사 확인 보험사가 의료자문을 진행한다고 하면, 계약자는 다음 사항을 확인해야 한다.

• 어떤 의사가 의료자문을 수행하는지
• 해당 의사가 관련 전문 분야의 의료진인지
• 자문 결과가 어떻게 활용될 것인지
• 기존 의료 기록과 어떤 차이가 있는지 이러한 정보를 요구하면 보험사로 하여금 무리한 의료자문 요청을 자제하도록 유도할 수 있다.
• 진단받은 의료기관 보다 상급 기관에서만 의료자문을 실시하도록 제한  (단, 상급종합병원 건은 주치의 상세소견을 우선 확인)

(3) 현실적 대응

 

(1) 약관의 규정에 따라 의료자문에 대한 동의를 할 수밖에 없는 구조임.

(2) 의료자문전 상기 의료자문내부통제기준에 어떤 내용에 해당하기에 의료자문을 진행하는 것인지 보험사에 소명요청

(3) 의료자문전 개인정보처리보호법 제17조(개인정보의 제공) ②항의 1에 따라 의료자문의 공개 요청하는 것으로 사전에 협의

(4) 상급종합병원에서 진단을 받은 경우는 주치의 소견을 우선으로 하므로 의료자문 강력하게 거절하여야함

(5) 의료자문을 진행하게 되는 경우 보험사는 자문의에게 질문서를 작성하여 질의를 함.

이때 질의 내용이 보험사에게 유리하게 유도함

질의 내용에 대하여 계약자에게 유`불리한 것이 무엇인지 사전에 확인하여 계약자에 유리한 내용은 첨부하고 불리한 내용은 삭제할 수 있도록 협의하여야함(계약자는 의료 지식이 부족하므로 전문가 도움이 필요함)

(6) 의료자문데 대하여 협조하지 않는 대안으로는 동시감정이 있음(병원과 의사를 보험사와 협의하여 정한후 대면 상황에서 진단을 확인하는 방법이나 동시감정이 유효한 경우는 후유장해이며, 뇌혈관 질환이나 심혈관 질환의 경우는 효율성이 떨어질수도 있음)

 

2. 결론 : 적극적인 대응이 필요하다 

보험금 청구 시 보험사의 의료자문 요구는 계약자에게 불리하게 작용할 수 있는 요소 중 하나다. 그러나 계약자가 사전에 대응 방법을 숙지하고 적극적으로 대처하면, 부당한 보험금 지급 거부나 축소를 방지할 수 있다. 의료자문의 필요성을 확인하고, 제3의 의료기관 의견을 활용하며, 금융감독원 등 관련 기관을 통해 대응하면 보험사와의 분쟁에서 보다 유리한 입장을 취할 수 있다. 또한 보험 계약 시 약관을 충분히 숙지하고, 분쟁 발생 시 필요한 자료를 철저히 관리하는 것이 중요하다. 보험사는 계약자의 정당한 권리를 보호하는 역할을 해야 하며, 계약자 또한 스스로의 권리를 지키기 위해 적극적으로 대응해야 한다.

 

 

 

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