💰3600만원 지급판결! 최근 1년이내 추가검사 재검사 (아니오?)

보험에 가입할 때, 많은 사람들이 약관을 꼼꼼히 읽지 않고 서명하는 경우가 많습니다. 하지만 보험 계약은 상호 신뢰를 바탕으로 이루어지는 만큼, 가입자는 중요한 정보를 보험사에 정확히 알려야 할 의무가 있습니다. 이를 '고지 의무'라고 하며, 특히 최근 1년 이내 추가 검사나 재검사를 받은 사실이 있다면 반드시 이를 보험사에 알리는 것이 중요합니다.  만약 이를 소홀히 하면 향후 보험금 지급에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.

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✅ 1. 보험 가입 전 '알릴 의무'란 무엇인가?

보험 계약을 체결할 때, 가입자는 자신의 건강 상태, 병력, 치료 이력 등을 보험사에 성실하게 알려야 합니다. 이는 보험사가 가입자의 위험도를 평가하여 적절한 보험료를 산정하고, 보장 여부를 결정하는 중요한 과정입니다.

특히 '최근 1년 이내 추가검사 및 재검사' 여부는 보험 가입 심사에서 중요한 부분을 차지합니다. 보험사는 단순한 진료 기록보다 추가 검사나 재검사가 이루어진 경우, 그 원인이 되는 질환이 있는지 여부를 중요하게 고려합니다. 

📌 고지해야 할 주요 사항

✔️ 최근 1년 이내 병원에서 건강검진을 받았는지 여부
✔️ 건강검진 결과 추가 검사나 재검사 권유를 받았는지
✔️ 재검사를 진행했다면 그 결과 및 진단 내용
✔️ 치료 또는 추가 검사가 필요한 질병이 있는지 여부

보험사는 이러한 정보를 바탕으로 보험 가입 가능 여부를 판단하고, 해당 질환을 보장 범위에서 제외할 수도 있습니다. 따라서 고지 의무를 성실하게 이행해야 합니다. ✍️

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❗ 2. '알릴 의무'를 위반하면 어떤 일이 생길까?

보험 가입자가 고지 의무를 소홀히 하면, 추후 보험금 청구 시 큰 문제가 발생할 수 있습니다.

대표적인 사례는 다음과 같습니다. 🔽

1) 보험금 지급 거절

고지 의무를 위반하여 가입한 경우, 보험사는 계약을 무효로 하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다. 예를 들어, 가입자가 유방초음파에서 결절이 발견되어 추가 검사를 받았지만, 이 사실을 보험사에 알리지 않고 암 보험에 가입한 경우, 추후 유방암이 확진되더라도 보험금이 지급되지 않을 가능성이 큽니다. 

2) 계약 해지 및 불이익

보험사가 고지 의무 위반을 확인하면 계약을 해지할 수 있으며, 이로 인해 가입자는 보험을 통한 경제적 보호를 받지 못할 수 있습니다. 또한, 다른 보험을 가입할 때 불이익을 받을 수도 있습니다. 

3) 민·형사상 책임 발생 가능성

일부 경우, 허위 고지로 인해 보험금을 청구하면 보험 사기로 간주될 수 있습니다. 이는 법적인 처벌을 받을 수도 있는 심각한 문제입니다. 

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🏆 3. 계약 전 알릴 의무 사항 중  '최근 1년 이내 추가검사(재검사) 지급판례

📝 1) 사실관계

가. 원고는 2020.8.5. C병원에서 국민건강보험법에 따른 건강검진을 받았고, 좌측 유방에서 미세석회화가 관찰되었다는 이유로 추가검사 권고를 받았다.

​나. 원고는 2020.9.5. C병원에서 초음파검사를 받았고, 판독의는 영상의학 결과 소견서에 발견된 종괴를 D학회의 유방영상보고자료체계(BI-RADS)상 카테고리2 양성에 해당하고, 1년 후 추적검사를 권고한다고 기재하였다. 이에 따라 주치의는 상세불명의 양성 유방형성이상(N60.9), 유방의 단발 양성 신생물(D24.2)로 진단하였다. 

​다. 원고는 2021.8.17. 피고와 E보험을 체결하였는데, 원고는 당시까지 좌측 유방에 대한 추가적인 검사나 치료를 받은 적이 없었다. 원고가 당시 가입한 F에 의하면 원고가 암보장개시일(계약일부터 90일이 되는 날의 다음 날)로부터 1년 이후 암으로 진단 확정되었을 경우 암 진단급여금 3,000만원을 지급받고, 무배당 1~5종재해수술 특약Ⅲ에 의하면 피보험자가 보험기간 중 관혈적 악성신생물 암 근치수술을 받을 경우 수술급여금 600만원을 지급받는다. 

​라. 원고는 당시 피고의 직원과의 통화 중 '계약전 알릴 의무사항' 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 아니요라고 대답하였다.
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마. 원고는 이 사건 보험계약 보험기간 중인 2023.3.23. 유방암진단을 받고, 2023.4.16. 유방암수술을 받았다.

💬 2) 당사자들의 주장

가. 원고의 주장
이 사건 보험계약에 의하면, 피보험자인 원고가 보험기간 중 유방암 진단을 받고, 유방암 수술을 받은 경우 피고는 원 고에게 보험금으로 합계 3,600만 원 (= 암 진단급여금 3,000만 원 + 수술 급여금 600만 원)을 지급하여야 하는 데,
원고는 2023. 3. 23. 유방암진단을 받 고, 2023. 4. 16. 유방암 수술을 받았 으므로, 피고는 원고에게 위 보험금을 지급할 의무가 있다.
​
나. 피고의 주장
원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 '계약전 알릴 의무사항' 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?라는 질문에 아니요라고 대답하였는데, '의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여'는 '추가검사(재검사)'를 수식하는 말에 불과하므로, 위 질문은 재검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이루어진 경우를 의미하는 것 이니라 최근 1년 이내에 재검사가 이루어진 경우를 의미한다. 

 

💬 3) 판단

 이 사건 보험계약 '계약전 알릴 의무사항' 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문은 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 그 재검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이루어진 경우를 의미하는 것인지, 최근 1년 이내에 재검사가 이루어진 경우를 의미하는지 명백하지 않다. [금융감독원은 이와 같은 점을 고려하여 2022.9.30. 표준사업방법서 중 위 질문을 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'로 개정하여 그 질문 사항을 재검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이루어졌는지 여부에 대한 것임을 명확히 한 사실이 인정된다]. 사정이 그러하다면 원고의 주장과 같이 원고가 당시 위 질문을 검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이루어졌는지 여부에 대한 것으로 이해하고, 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰일자가 2020.8.5. 로저 이 사건 보험계약 체결일로부터 1년 이내에 있지 않았다는 이유로 위 질문에 아니요 라고 답변하였을 가능성이 충분하다. 

​그리고 D학회의 유방영상보고자료체계(BI-RADS)상 카테고리 2 양성에 해당하는 경우는 카테고리1 음성과 마찬가지로 악성 가능성이 사실상 0%인 점, 원고가 2020.9.5. 검사를 받은 후 이 사건 보험계약 체결 시까지 좌측 유방에 대한 추가적인 검사나 치료를 받지 않았던 점은 앞서 본 바와 같고, 앞서 본 바와 같이 1년 후 추적검사가 권고된 것도 특이 소견이 없을 때 1년의 간격을 두고 정기검사를 하는 것이 필요하다는 취지로 보이는바, 원고로서도 위와 같은 진단결과에 따라 자신의 건강에 별다른 문제가 없는 것으로 생각할 수밖에 없었던 것으로 판단된다. 

결국 원고가 이 사건 보험계약 체결 전 위 1. 나. 항 기재와 같은 검사를 받고, 진단을 받은 사실이 고지 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다고 하더라도, 앞서 본 바와 같은 사정에 원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 피고에게 그와 같은 사실을 고지하지 않은 것을 가리켜 고의 또는 중대한 과실로 인한 것이라고 볼만한 사정에 관한 피고의 별다른 주장, 입증이 없는 점에 비추어 볼 때, 원고의 고의 또는 중대한 과실이 증명되었다고 볼 수 없는바, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 보험계약 해지는 부적법 하다. 

​따라서 피고는 원고에게 보험금 3,600만원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 

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🎯 4. 결론: 가입 시점부터 분란의 씨앗을 만들지 말자!

보험은 예상치 못한 질병이나 사고로부터 보호하는 중요한 안전장치입니다. 하지만 가입 과정에서 정확한 정보를 제공하지 않으면, 정작 필요할 때 보험금을 받지 못하는 상황이 발생할 수 있습니다.

특히 최근 1년 이내 추가검사 및 재검사 여부는 보험사의 심사 과정에서 매우 중요한 요소이므로 반드시 알리고 가입해야 합니다.   

다만 해당내용들을 알릴의무로 고지한다면 보험사 측에선 분명히 부담보(해당부위를 보장제한함) 처리를 할 것입니다.   따라서 알릴의무로 고지한다고 한다면 한 개의 보험사가 아닌 여러 개의 보험사에 심사를 받아보고 부담보가 최대한 적게 주어지는 보험사로 가입해야 합니다.  또한 그런 부담보 부위가 많이 발생하는 유병력자라면 건강플랜이 아닌 간편 플랜 상품으로 가입하는 것도 좋은 방법입니다.  

간편 플랜은 건강플랜보다 보험료가 비싸다는 단점은 있지만, 부담보가 없는 상품이기 때문에 전기 간 부담보나 부담보 부위가 많은 가입자는 적극 고려해 보아야 합니다. 또한 최근엔 간편 플랜도 건강플랜만큼 저렴하게 가입할 수 있는 플랜도 각 보험회사에서 운영하고 있으니 책임감 있는 설계사와 충분히 상의 후 가입하는 것이 좋습니다. 

보험 가입 전, 작은 정보라도 성실하게 고지하는 것이 결국 보험금을 제대로 받고, 경제적 보호를 받을 수 있는 최선의 방법입니다.

보험 계약은 상호 신뢰를 바탕으로 이루어지는 만큼, 올바른 정보 제공이 무엇보다 중요하다는 점을 꼭 기억하세요! 🔔

 

 

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